Ⅴ. 生理学与病理学

    作为以上分析的结果，似乎把生理学定义为有关正常生活的规律和常数的科学，由于两方面的原因而不十分确切：其自身容易受到客观性测量的影响；其二，因为病态必须被理解为某种形式的正常，而非正常，并非指不是正常的东西，而是构成了另一种正常的东西。这并不意味着生理学不是一门科学。就它对常数和变量的寻找、测量程序和基本分析方法来说，它确实是科学。然而，虽说用其方法来定义生理学是如何成为一门科学的，比较容易，但用其对象来定义生理学是关于什么的科学，则没那么容易。我们可以称之为研究健康条件的科学吗？在我们看来，更好的是把它定义为研究生命的正常功能的科学，因为我们已经相信，我们必须在正常状态和健康之间做出区分。然而，有一个困难仍然存在。当我们考虑一门科学的对象时，我们考虑的是与其本身一致的固定的对象。在这个意义上，物质和运动，受惯性影响，满足了每一项要求。然而，生命呢？它不是形式的变异和进化、行动的创造吗？它的结构不是更多的是历史性的（historique）而非组织学的（histologique）吗？生理学因此会偏向于历史学。而历史学无论如何都不是自然科学。然而，我们确实对生命的稳定性无比震惊。总之，为了定义生理学，一切都取决于一个人的健康观念。拉斐尔·杜布瓦（Raphaёl Dubois），据我们所知，是19世纪唯一的生理学著作的作者。在其著作中，一个并非纯粹词源学的或者纯粹重复性的关于生理学的定义，被提出来了。他从希波克拉底（Hippocratique）的自愈理论发展出了它的意义：“自愈的作用，与机体的正常功能的作用容易混淆。后者多少都有些直接的保守性或防御性。生理学所研究的不是别的，就是生物的功能，或者，换句话说，生命蛋白或生物蛋白的正常现象。”[35，10]然而，如果我们同意戈尔德斯坦所说的，在疾病中只有一种真正保守性的倾向，而且，健康的机体的特征就是面对新环境建立新标准的倾向，那么，我们对这样一种观点就不会满意。

    西格里斯特试图通过理解哈维首先开创的对血液循环的发现（1628）的意义，来定义生理学。他以自己通常的风格前进着，即把这一发现放入到文明的思想史中来看。为什么关于生命的一种功能性的概念，不早不晚出现在那个时候？西格里斯特没有把诞生于1628年的生命科学，与一般性的，让我们这样说吧，关于生命的哲学观念分开来看。后者在个体对待世界的不同态度中得到了表达。从16世纪末和17世纪初起，造型艺术最早创立了巴洛克风格，在各处掀起了解放运动。巴洛克艺术家们，作为对古典主义艺术家的反对，在自然中看到的，仅仅是未完成的东西、有潜力的东西，而不是被圈定的东西。“巴洛克艺术家们感兴趣的不是存在的东西，而是将要存在的东西。巴洛克明显不仅仅是一种艺术风格，它是一种思维形式的表现。在这个时代，它统治着人类精神的所有领域：文学、音乐、时尚、国家、生活方式和科学。”[107，41]16世纪初的人们，在创立解剖学的过程中，倾向于生活方式中静止的、受到限制的方面。沃尔夫林（Wœlfflin）对巴洛克艺术家的说法是，他没有看到眼睛，而只看到了凝视。西格里斯特在17世纪初对医师的说法是：“他看到的不是肌肉，而是肌肉的收缩以及它所产生的效果。生命解剖学（anatomia animata），即生理学，就是这样产生的。这门科学研究的对象是运动。它向无限敞开了大门。每一个生理学的问题都会引向生命的源头，并提供了通向无限的出口。”［同上］哈维，尽管是一个解剖学家，在身体中看到的不是形式，而是运动。他的研究并不以心脏的构造为基础，而是以观察脉搏和呼吸这两种和生命一直相伴的运动为基础。医学中的功能性观点，与米开朗基罗的艺术和伽利略的动力学有关[107，42]。[37]

    对我们来说，根据以前对健康的思考，不用说，初生的生理学的这种“精神”，在把生理学定义为研究健康的条件的科学时，应该得到保留。在很多场合，我们都谈到了生活方式，更愿意使用这个表达，而不是行为这个术语，来更好地强调生命是一种动态的极性。对我们来说，似乎在把生理学定义为研究稳定的生命形态的科学时，我们符合了几乎所有源自我们先前立场的要求。一方面，我们被委派研究这样一个对象，即它的身份对自身来说，是习惯的身份，而不是本质的身份，然而，它相对的恒定性或许正好足以把对生理学家来说动摇不定的现象纳入考虑范围。另一方面，我们保留着这样的可能性，即让生命超越文化的、在生理学认识的某个特定阶段被作为标准看待的生物学常数或者变量。事实上，形态的稳定化，只能是在通过扰乱先前的稳定性之后。最后，对我们来说，从所提出的定义开始，我们将能够更正确地给生理学和病理学的关系划定界限。

    在生命最初的形态中，存在着两种类型。有一些在新的常数中得到了稳定，然而它们的稳定性不能够让它们最终免于被再次超越。那是一些正常的带有推进价值的常数。因为它们的标准性，它们是真正的正常。还有一些要以常数的形式被稳定下来。生物的每一项急迫的努力，都试图保护它们免受意外干扰。还有一些正常的常数，却表现出推进其中的标准性死亡的数值。因而，它们是病态的，尽管在生物活着的时候它们是正常的。总之，一旦生理稳定性在演化的危机中被中断，生理学失去了它的权利，但是，它并没有因此而失去其线索。它并不能提前知道新的生物学秩序是否会成为生理学的，但随后，它会有办法在它所据有的常数中重新找到答案。这是事实，比如，如果环境被以实验的方法改变，以便弄清楚所保持的常数，在没有因生存环境的动荡而产生灾难的情况下，还能否适应自身。这是，比如说，帮助我们理解免疫和过敏性反应之间的差别的主要线索。血液中抗体的存在，对这两种形式的反应都很平常。然而，当免疫让机体对侵入内部环境的细菌和毒素不再敏感的时候，过敏反应，对特定的，尤其是侵入内部环境的蛋白质类的物质来说，就是一种必需的超级敏感[104]。在内部环境的第一次改变（被感染、注射或中毒等）后，再一次的入侵，就被免疫的机体忽视了，而在过敏反应的情况下，它引发了极为严重的休克反应，很多时候都是致命的，非常突然，以至于它让引发它的实验性注射成了名副其实的激起反应的（déchaînante），因而是一种典型的灾难性反应。血清中抗体的存在因而总是正常的，机体通过修正常数来适应环境的首次进攻，并受其调整，然而，在一种情况下，正常状态是生理性的，而在另一种情况下，是病态的。

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    据西格里斯特说，魏尔啸（Virchow）把病理学定义为“面对障碍的生理学”[107，137]。认为疾病源于正常的功能，而这些功能受到外界因素的干扰，被复杂化了，但并没有被改变，这样一种理解疾病的方式，与克劳德·贝尔纳的观点很接近了，并且源于非常简单的疾病发生原理。我们知道，比如说，一只心脏或者肾脏是怎样形成的，血液或尿液是怎样通过它们的；如果我们想象二尖瓣上心内膜炎的溃烂增加，或者肾盂中有结石，那么，我们就能够理解像心杂音或肾绞痛这类症状发生的原因。然而，或许在这一观念中，存在着一种教育式的和启发式的混淆。医学教育恰恰始于关于正常人的解剖学和生理学，由此出发，某些生理状态的原因，有时候可以轻易地通过承认机理的相似性来获得，比如，在呼吸系统中：心脏病、腹水、水肿；以及感官运动系统中的：偏盲或半身不遂。然而，似乎获取这些与生理学对应的解剖学知识的顺序被颠倒了。首先，是病人某一天确定“出了点问题”；他注意到自己的形态结构或者行为中出现了某些惊人的或者痛苦的变化。他正确地或者错误地让医生注意到这一点。后者受到病人的影响，着手于对病人特有的症状，甚至潜在的症状进行系统的探索。如果病人死亡，会进行尸检，会用各种方式来寻找所有器官中的独特现象，并将其与没有出现过类似症状的死亡的个体的器官相比较。临床观察和尸检报告会被相互比较。这就是病理学，如何借助病理学解剖，而且同样借助和功能性机理有关的假定和知识，变成了面对障碍的生理学的。

    现在，必须指出，在这里存在着一种专业上的失察————或许这能够通过弗洛伊德的过失行为或失败行为理论来解释。医师都有一个倾向，即忘记是病人来找的他。生理学家则有一个倾向是，忘记临床医学和治疗医学先于生理学（这并非像人们想象的那样荒谬）。要这一失察被纠正，我们就会认为，正是对障碍的体验————首先以疾病的形式，被一个具体的人所经历————在两个方面促进了病理学的发展：临床症候学和对症状的生理学解释。如果没有病理学障碍，就不会有生理学，因为不会有需要解决的生理学问题。总结下我们在考察勒利希的观点时所提出的假设，我们可以说，在生物学中，是情感（pathos）调节着逻辑（logos），因为是前者唤起了后者。引发了对正常的理论兴趣的，是非正常。对标准的认可，是在它们被破坏的时候。功能只有在失败的时候才会暴露出来。生命只有通过失调、受挫和痛苦才能够进入意识层面和关于它的科学。A.施瓦茨，随恩斯特·内维尔（Ernest Naville）之后，指出睡眠在人类的生活中所占的位置与在生理学中的相应的位置之间存在着极大的不均衡[104]，正如乔治·杜马（Georges Dumas）所指出的，关于快乐的著作，与关于痛苦的海量著作相比，真是少得可怜。这是因为睡眠的本质和快乐，在于让生命在延续过程中不被注意到。

    在《论正常的与病态的生理学》（Traité de physiologie normale et pathologique）中，阿伯卢斯（Abelous）承认，布朗-塞卡（Brown-Séquard）在1856年确定了切除肾上腺会导致动物死亡之后，创立了内分泌学。似乎这是一个自证的事实。却没有人追问布朗-塞卡是怎么想到要切除肾上腺的。在不知道肾上腺的功能的情况下，这不是一个靠推断就能够做出的决定。不，但这是一场可以模仿的事件。而事实上，西格里斯特表明，正是临床实践模仿了内分泌学。在1855年，阿狄森（Addison）描述了从此以他的名字命名的疾病，他将这种疾病归因于肾上腺的损害[107，57]。由此出发，布朗-塞卡的实验性研究就可以得到理解了。在那本《论生理学》（Traité de physiologie）[112，1011]中，图尔纳德（Tournade）审慎地指出了布朗-塞卡和阿狄森之间的关系，并讲述了这一具有认识论意义的轶事：1716年，波尔多科学院以“肾上腺有何用处”为题进行征文比赛，而孟德斯鸠，作为报告的负责人，总结说，在所提交的论文中，没有一篇能满足科学院的好奇心，并补充说：“或许有一天，一个偶然的机会，能完成现在全世界的努力都无法完成的事情。”

    再举一个同类研究的例子。所有的生理学家都把1889年在糖类新陈代谢中胰腺激素的作用的发现，追溯到冯·梅林和闵科夫斯基那里。然而，通常，人们并不知道，如果这两位研究者让一只犬患上糖尿病————在生理学中的著名程度，就像圣-洛克（Saint-Roch）在《圣徒传》中的著名程度一样————那么，这也是无意的。正是在研究外胰腺的切除及其在消化中的作用的过程中，这只犬的胰腺被切除了。瑙纽（Naunyn）在自己的单位进行了实验。他说，那是在夏天，而实验室的服务员被动物笼子周围大量的蚊虫震惊了。瑙纽遵循着这一原则：哪里有糖，哪里就有蚊虫。他提出分析犬的尿液。然后，冯·梅林和闵科夫斯基，通过胰腺切除术，造成了一种类似于糖尿病的现象[2]。因而，人为的方法使澄清变得可能，然而，却没有任何预谋。

    同样，我们也应该稍微想一想德热里纳（Déjerine）的这几句话：“要精确地描述舌咽神经的瘫痪症状几乎是不可能的：事实上，生理学还没有真正地建立起这种神经的运动分布图，而另一方面，可以说，在临床实践中，舌咽神经孤立的瘫痪被观察到了。事实上，舌咽神经总是和迷走神经和脊髓神经一起受到损害。”[31，587]对我们来说，似乎为什么生理学没有确切地建立起舌咽神经的动态分布图的首要原因，如果不是唯一原因的话，在于这种神经没有促成任何孤立的病态综合征。当伊西多·乔弗瓦·圣-伊莱尔把他那个时代的畸形学中与内脏异位相应的空缺归因于每一种形态或功能症状的缺乏时，他表现出了极为罕见的智慧。

    魏尔啸关于生理学和病理学之间的关系的看法，并不完善，其原因，不仅在于他忽略了生理学和病理学之间正常的逻辑从属关系，而且他暗示疾病并没有主动地创造任何东西。为了再次回到这一问题上，我们在后一点上已经做了太过详细的讨论。然而，对我们来说，这两个错误似乎是有关的。正因为不允许疾病有任何自己的生物学标准，对于研究生命的标准的学科来说，就不会对它有什么期望。一种障碍只会减缓、终止或者扭转某种力量或者潮流，而不会改变它。一旦障碍被移除，病态的就会转变为生理的，早前的生理的。现在，这正是我们所不能承认的，不会附和勒利希或戈尔德斯坦。新的标准不是旧的标准。而由于这种建立新的具有标准值的常数的能力，对我们来说似乎是生物的生理学方面的特征，我们不能够承认，生理学能够在病理学之前单独地建立，如果要客观地建立起来的话。

    今天，人们会认为要发表一部关于正常生理学的著作，完全不涉及免疫和过敏是不可能的。对后一种现象的认识告诉我们，大约97%的白人对结核菌素的皮肤反应呈阳性，然而，没有一个人患有结核病。而正是科赫（Koch）著名的错误，成了这些知识的源头。科赫确定，把结核菌素注射到已经患有结核病者身上会让情况更严重，而这对健康人来说却是无害的。随后，科赫相信，在结核菌素实验中，他发现了一种绝对可靠的诊断工具。然而他错误地赋予了它一种治疗价值，由此得到一些结果，关于这些结果的让人悲哀的记忆，只有等到后来过渡到一种更精确的诊断方法和预防性检测，即皮尔凯（Pirquet）发明的皮肤反应测试之后，才得以被消除。在人类生理学中，几乎每一次有人说“今天我们知道……”时，通过仔细查看，他会发现————在不指望降低实验的作用的情况下————问题出现了，而且，其解决方式，通常由临床实践和治疗学提供大体框架，而通常，从生物学上说，是以病人的牺牲为代价的。因此，正如科赫在1891年发现了以他的名字所命名的、并且由此产生出过敏反应理论和皮肤反应监测技术的那种现象，马凡（Marfan），早在1886年，根据骨质结核病所集中的区域少有与其他疾病————比如髋关节痛、卜德氏病（脊椎结核病）、肺结核————共存的现象，就有了这样的直觉：从临床的角度说，即结核病的某些表现可以确定对其他疾病的免疫性。总之，在过敏这种普遍现象（过敏反应是其中之一）的案例中，我们看清了一种无知的生理学通过临床实践和治疗学而过渡到了一种博学的生理学。今天，一种客观的病理学以生理学为起点，然而，昨天的生理学以一种病理学为起点。这种病理学应该被称为是主观的，因而是轻率的，不过，当然是大胆的，因而是进步的。用明天的眼光看，所有的病理学都是主观的。

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    是不是用明天的眼光来看，仅仅病理学才是主观的呢？在这个意义上，所有就其方法和目标来说是客观的科学，从明天的眼光来看都是主观的，因为，在难以宣称完善的情况下，很多今天的真理也将会变成一个旧的错误。当克劳德·贝尔纳和魏尔啸各自独立地以建立一门客观的病理学为目标时，一个以功能调节的病理学为形式，另一个以细胞病理学为形式，两者都倾向于把病理学融入到自然科学中，以规律和决定论为基础来建立它。[38]我们想要考察的，正是这种抱负。然而，如果坚持把生理学定义为关于正常的科学看起来已经不可能，似乎就很难承认可以有一门关于疾病的科学，以及可以有一门完全科学的病理学。

    医学方法论的问题在法国并没有引起多大的兴趣，对哲学家和医师来说都是如此。据我所知，皮埃尔·德尔贝（Pierre Delbet）收在《论科学中的方法》（De la méthode dans les sciences）[32]中的一篇旧文，还没有继承者。另一方面，在国外，人们以高度的一致性和细致来处理这些问题，尤其是在德国。我们打算借鉴赫克斯海默（Herxheimer）在他的《当代病理学》（Krankheitslehre der Gegenwart，1927）中对雷克（Ricker）和马德伯格（Magdebourg）的观念以及他们所引起的争论的说明。我们特意要给这种说明以总结的形式，从赫克斯海默的著作的6-18页转述、摘取[55]。[39]

    雷克成功地在下列著作中详细解说了自己的观点：《关系病理学》（Pathologie des relations，1905）、《生理学作为纯自然科学的逻辑因素》（Eléments d'une logique de la physiologie considérée comme pure science de la nature，1912）、《生理学、病理学和医学》（Physiologie，pathologie，médecine，1923）、《作为自然科学的病理学，关系病理学》（La pathologie comme science de la nature，pathologie des relations，1924）。他划定了生理学、病理学、生物学和医学的领域。自然科学的基础在于系统的观察，并带着一种解释的眼光对这些观察进行分析，即清晰地说明人类作为一种物理存在所属的环境中发生的各种可感的、物理的程序之间的因果关系。这就排除了自然科学对象的心理特征。解剖学描述了形态学意义上的对象，其结果本身没有解释价值，但通过它们与用其他方式获得的结果之间的联系，这些结果又获得了解释价值，因而，对于作为一门独立科学的生理学所研究的对象来说，提供了解释上的帮助。“生理学探索这些更频繁、更规律，因而可以被称作正常的进程的过程，而病理学（被人为地与生理学分开来了）关注它们那些更稀有的形式。这些形式可称之为非正常的。它同样必须服从科学方法。生理学和病理学，作为同一门科学混在一起。它只能被称作生理学。它考察的是物理人身上的现象，以期获得一种理论的、科学的认识。”（《作为自然科学的病理学》，321）[55，7]生理学-病理学必须确定物理现象之间的因果关系，但既然不存在关于生命的科学概念————除了一种纯粹诊断性的概念，所以这种生理学-病理学就与目的和目标毫无关系，从而也与和生命相关的价值毫无关系。一切目的论（必定不是超验性的，而是内在性的），一切从机体的最终目的出发，或者把自己与机体的最终目的联系起来，与对生命的保存等等联系起来的目的论，因此都是价值判断，它们不属于自然科学，从而更不属于生理学-病理学。

    这并没有排除价值判断或者实际应用的合法性。然而，前者被归入到了生物学中，作为自然哲学的一部分，因而也是生理学的一部分；而后者被归入医学和卫生学中，被认为是应用性的、实用的、目的论的科学，旨在运用，根据其目标，被这样解释的东西：“医学的目的论思想要建立在生理学和病理学中的因果关系的判断上，因为后者构成了医学的科学基础。”[55，8]病理学，作为纯自然科学，必须提供关于因果的知识，但不... -->>
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